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Atrial fibrillation therapy Munich

Catheter ablation of atrial fibrillation: therapy with electrical current, cooling energy or laser – keeping the beat!

Alternatives to medication treatment of atrial fibrillation - modern catheter procedures: Interfering electrical sources around the pulmonary veins are being ablated (pulmonary vein isolation). This method often completely cures atrial fibrillation.

Lungenvenendiskonnektion: Verödung der Pulmonalvenen bei Vorhofflimmern mit RF-Strom

It is important to first treat the sources that cause atrial fibrillation, e.g. high blood pressure, coronary artery disease, thyroid disease. Typically as a first step the patient receives medication, then catheter ablation, and possibly surgical procedures. As a first measure, control of the heart rate may be tried to be achieved, that is, reducing the phases of rapid heart beat that the patient experiences. This is usually done with medication. Many patients, however, are strongly impacted by their atrial fibrillation, and have reduced cardiac performance. In these cases a rhythm-controlling strategy may be indicated. 

There are several treatment methods possible:

  • Drug treatment (Antiarrhythmic drugs)
  • Ablation Therapy
  • Surgical Ablation
  • Cardiac Pacemaker Therapy

Usually those treatment options are combined, and after initial drug therapy and increasing incidences of atrial fibrillation occurrence or increasing discomfort cardiac ablation therapy is being considered.  There are no hard and fast rules for this therapy. Each patient has to be considered and treated individually. In order to choose the optimal treatment strategy for You, we will require some more detailed information during the initial consultation.
On the following pages we will inform You about the initial examination consultation and ablation procedure at the Osypka Heart Center, as well as about the major procedural steps and the potential risks. Our team will also be happy to personally answer any additional questions You may have.

Information about Treatment of Atrial Fibrillation

The treatment of atrial fibrillation is based on a number of different approaches, depending on the individual patient. In older patients that have no discomfort or complaints, the treatment target may be the reduction of the rapid heart beat alone. In many patients, however, overall performance is significantly reduced. Those patients may benefit from ablation therapy. It is also important to assess each patient’s stroke risk. In case of an increased stroke risk, anticoagulant drugs may have to be taken. Some patients have phases of both too rapid and too slow heart beat (Brady-Tachy-Syndrome). In these patients drug treatment in combination with an implantable pacemaker may be advisable.

Medikamentöse Therapie bei Vorhofflimmern

Ziel: Erhaltung des Sinusrhythmus und Verhinderung des Wiederauftretens. Auch die Schlaganfall-Prophylaxe gehört zur medikamentösen Therapie. 

Medikamentöse Behandlung Vorhofflimmern: Meist der erste Therapie-SchrittMeist ist Vorhofflimmern eine chronische Erkrankungen. Treten initial die Episoden nur gelegentlich auf, kann häufig in der chronischen Phase das Flimmern nur durch einen Elektroschock (Kardioversion) beendet worden. Welche Therapie sinnvoll ist, hängt u.a. davon ab, wie lange das Vorhofflimmern bereits besteht und welche Schädigungen am Herz bereits vorliegen (z.B. Größe des Vorhofes). Wenn Vorhofflimmern zu Symptomen führt, ist ein wichtiges Ziel die Erhaltung des Sinusrhythmus. Besteht das Vorhofflimmern noch nicht lange, kann bereits die Eindosierung eines ß-Blockers zu einem stabilen Sinusrhythmus führen. Im Verlauf der Erkrankung kann dies dann aber nicht mehr ausreichen. 

Antiarrhythmika, ggf. in Kombination mit ß-Blockern können dann im zweiten Schritt sinnvoll sein. Klasse Ic-Antiarrhythmica sind typische Medikamente bei einer Therapie-Eskalation. Aufgrund des Nebenwirkungsprofils werden andere Substanzen meist erst bei Versagen der beschriebenen Medikamente verordnet. Antiarrhythmika stabilisieren die Erregungsbildung im Vorhof und erlauben dem Sinusknoten, wieder den Takt vorzugeben. Bei vielen Patienten lässt sich der Sinusrhythmus auch bei nur intermittierender Gabe der Antiarrhythmika beibehalten. Das sogenannte pill-in-the-pocket Prinzip hilft, Nebenwirkungen der Medikamente zu minimieren. Diese Therapie basiert jedoch auf einer guten Aufklärung und engen Interaktion zwischen Arzt und Patient. 

Häufig hält die Wirkung der Antiarrhythmika jedoch nicht dauerhaft an. Wenn trotz Antiarrhythmika Vorhofflimmern sehr häufig auftritt oder persistiert, kann eine Ablationsbehandlung oder ein Wechsel in der Therapie-Strategie sinnvoll sein: Frequenz-Kontrolle statt Rhythmuskontrolle. Bei diesem Therapie-Ansatz wird versucht, die Phasen von schnellem Herzschlag durch frequenzbegrenzende Medikamente zu reduzieren oder zu verhindern. Wichtig: die Medikation darf auch nicht zur Bradykardie führen. Die Versorgung mit einem Herzschrittmacher und ggf. die Ablation des AV-Knotens können notwendig werden. 

Die Prophylaxe von Schlaganfällen mit Gerinnungshemmern ist eine wichtige Säule der Therapie des Vorhofflimmern. Häufigkeit und Dauer des Flimmerns und die Einstufung in eine Risiko-Gruppe sind hier für die Wahl der Therapie entscheidend. Neben dem bislang verfügbaren stehen heute weitere Medikamente zur Verfügung (NOAK). Welche Gruppe der Antikoagulantien die richtige ist, hängt von vielen Parametern ab, die gemeinsam mit Ihrem Haus- oder Facharzt unter Berücksichtigung Ihrer sonstigen Medikation und von ggf. weiteren Erkrankungen ermittelt werden müssen. 

Kardioversion (Elektroschock) - Wiederherstellung des Sinusrhythmus

Ein kurzer Stromstoss soll Ordnung in das elektrische Chaos beim Vorhofflimmern bringen. Die elektrische Aktivität der Herzmuskelzellen wird synchronisiert und erlaubt dem Sinusknoten, wieder den Takt vorzugeben. 

Die Kardioversion ist die Wiederherstellung des normalen Sinusrhythmus durch Abgabe eines Elektroschocks (elektrische Kardioversion) oder durch Gabe eines Antiarrhythmikums (medikamentöse Kardioversion). Bei der elektrischen Kardioversion werden Elektroden auf der Brustwand befestigt. Die Abgabe des Stromstosses erfolgt in Kurznarkose. Besteht das Vorhofflimmern länger als 48 Stunden oder ist unklar, ob eine effektive Gerinnungshemmung vorliegt, muss zum Ausschluss eines Blutgerinnsels (Thrombus) im Vorhofohr eine Schluckecho-Untersuchung (TEE) durchgeführt werden. 

Die Erfolgsrate hängt u.a. von der Dauer des Vorhofflimmerns ab: Je länger das Flimmern bereits besteht, desto geringer sind die Aussichten, einen stabilen Sinusrhythmus zu erzielen. Gelingt eine Kardioversion nicht oder nur für kurze Zeit, werden meist Antiarrhythmika eindosiert. Wirken diese, bestehen höhere Aussichten, den Sinusrhythmus wiederherzustellen. 

Zur medikamentösen Kardioversion eignen sich bestimmte Medikamente. Wichtig ist auch der Ausgleich eines möglichen Kalium-Mangels vor der Kardioversion. Als pill-in-the-pocket Prinzip ist die Eigen-Kardioversion des Patienten durch Einnahme von Antiarrhythmika zusätzlich zur Dauermedikation beim einer erneuten Flimmer-Episode eine wichtiger Behandlungs-Baustein.  

PDF: T. Lewalter, L. Lickfett, J.O. Schwab, A. Yang, B. Lüderitz (2007) Notfall Herzrhythmusstörungen. 
Dtsch. Arztebl. 104(17): A-1172 / B-1045 / C-997 

Radiofrequenz-Ablation (RF) von Vorhofflimmern

Durch Erhitzen des Gewebes rund um die Lungenvenen wird die Quelle der störenden Impulse elektrisch Isoliert (Lungenvenen-Isolation). Der RF-Katheter erlaubt eine sehr präzise Abgabe von Strom mit 3D-mapping Techniken. 

Das Ziel der Isolation der Lungenvenen wird bei der RF-Ablation durch Abgabe von Hochfrequenz-Strom erreicht. Das Gewebe wird dabei erhitzt, dass in der Folge eine Narbe entsteht. Hierzu werden Katheter über die Vorhofscheidewand (transseptale Punktion) in den linken Vorhof vorgeführt (s. links). Eine erfolgreiche RF-Ablation basiert auf der exakten Kenntnis und Darstellung der Anatomie und elektrischen Aktivität des Vorhofes und der Lungenvenen. Hierzu wird ein 3D-Datensatz des Vorhofes erzeugt. In diesem Datensatz ist die Anatomie des Vorhofes, die Lage der Katheter und in der Folge auch die Position der Abgabe-Orte des RF-Stroms zu erkennen. Dies kann heute in Echtzeit geschehen, so dass sich der Untersucher in diesem Datensatz orientieren und die Katheter bewegen kann.

Simultan werden über verschidene Kathetersysteme (Lasso-Katheter oder mapping-Katheter) die elektrischen Aktivitäten aus den Lungenvenen vermessen und dargestellt. Auch hier hilft eine technische Neuerung, das 3D-Mapping. Technisch ist die RF-Ablation des Vorhofflimmerns anspruchsvoll, da der einzelne Therapie-Punkt klein ist und für den Erfolg entscheidend ist, dass keine Lücken in den Ablationslinien verbleiben. Solche Lücken können ggf. später zu einem Rezidiv (Rückfall) führen und somit den Therapieerfolg bedrohen. 

Eine durchgängige Narbenlinie ist Voraussetzung für den Therapie-Erfolg. 

Kryo-Ablation bei Vorhofflimmern

Durch Vereisung des Gewebes rund um die Lungenvenen wird die Quelle der störenden Impulse elektrisch Isoliert (Lungenvenen-Isolation). Die Kälteballon-Ablation ist in bestimmten Fällen eine Alternative zu anderen Techniken. 

Das Ziel der Diskonnektion der Lungenvenen wird bei der Kryo-Ablation durch die Vereisung des Gewebes um die Lungenvenen erzielt. Das Gewebe wird dabei so stark abgekühlt, dass in der Folge eine Narbe entsteht. Hierzu werden Katheter über die Vorhofscheidewand (transseptale Punktion) in den linken Vorhof vorgeführt (s. links). Unter Rönten-Durchleuchtung kann dann ein Ballon in den Eingang der einzelnen Lungenvenen vorgeführt werden. An der Spitze des Ballons kann über einen Lassokatheter die korrekte Lage sichergestellt werden. Dann wird der Ballon mit einem gasförmigen Kühlmittel gefüllt. Überall dort, wo der Ballonkontakt zum Herzgewebe hat, wird es verödet und verliert somit seine elektrische Aktivität. Die entstehenden Narbenzone isoliert die Lungenvene vom übrigen Vorhof-Myokard. Die kürzlich publizierte FIRE AND ICE Studie belegt geringere Prozedur-Zeit, weniger Strahlenbelastung und kürzere Zeiten der Manipulation in der linken Vorkammer. Verglichen wurde ein älterer Kryo-Ballon, die RF-Technik und ein neuerer Kryo-Ballon in Bezug zum Erfolg der Lungenvenen-Disckonnektion. 

Eine durchgängige Narbenlinie ist auch beim Kryo-Ballon Voraussetzung für den Therapie-Erfolg. 

Laser Balloon Ablation: New Therapy for Atrial Fibrillation

Modern technology makes it possible: a miniature endoscope with a balloon allows direct visualization of the pulmonary vein orifice (entrance). This allows easy navigation and electrical isolation (disconnection) of the veins

Modernste Technik: LASER Ablation bei Vorhofflimmern für beste Ergebnisse am Osypka Herzzentrum MünchenThe aim of procedure is the disconnection of the pulmonary veins , which is achieved through heating of the tissue around the pulmonary veins through Laser energy. The tissue is heated such that a certain amount of desired scar tissue formation occurs. To this end the ablation catheter is guided via transseptal puncture from the right into the left atrium. Under x-ray imaging the balloon-tipped catheter can be positioned into each of the four pulmonary veins. Then the balloon is filled with fluid. Through an optical fiber inside the catheter (mini endoscope) the physician has direct view onto the ostia of the pulmonary veins (see image on the left: view through the balloon onto pulmonary veins, which are filled with blood (dark inside). Under this visual guidance the Laser beam can now be precisely, step by step positioned around the entrance of the pulmonary veins (green blinking light on lower left). A thermal sensor measures the temperature of the surrounding tissue to prevent tissue damage.

Thanks to precise positioning control and direct view onto the ostia of the pulmonary veins, this procedure has a high primary success rate.  Which technique and procedure will be optimal for which patient will be analyzed on an individual basis in prior consultation hours, and in consideration of the medical history. More information here.

Our Cardiac Arrhythmia Experts are part of the world’s key opinion leader team of electrophysiologists and have already experience with this rather new technique for several years. Prof. Lewalter was among the first users of this technique internationally and the first to introduce it to Southern Germany.

How das Laser Balloon Ablation work?

Tissue ablation with Laser energy is a procedure that has already long been established in many other areas of medicine. Laser energy has not been used for the heart so far, because the obstacle has been that the blood flow would unevenly and not foreseeably cool the tissue around the ablation site. Until recently, Laser energy techniques were either not effective or caused too much tissue damage. Today, with this new technique, the laser is situated inside a liquid-filled balloon, and thus the problem could be solved: the balloon is being guided, with its narrower end (see left)  into the pulmonary vein, thus pushing the blood out of the way. With the help of the miniature optic fiber endoscope the physician can now see the entrance of the pulmonary vein. The optical fiber and the laser beam are precisely steerable. The physician can thus easily form overlapping lines in a circular fashion around the pulmonary vein entrance. Due to the adjustable amount of liquid inside the balloon the shape can be adjusted to each individual pulmonary vein size and structure. Thus, optimal visualization can achieved with nearly every pulmonary vein type.
This technique requires almost no x-ray beams. Only for positioning of the catheter some x-rays are required. During the actual ablation procedure the physician visually guides the balloon catheter with the help of the optical fiber and attached camera (see figure below, Cardiofocus Inc).

What are the advantages of this technology? When is laser balloon ablation possibly not the preferred method?

Direct visualization of the pulmonary veins and the possibility to produce overlapping ablation lines at the orifice of the veins are certainly the key advantages of this technique. Furthermore, the amount of energy given off can be accurately controlled. This is much more difficult with other techniques, e.g. cryo ablation. Temperature measurements surrounding the ablation site help to avoid complications. The Laser ablation technique has, as of today, the highest primary success rate in the treatment of atrial fibrillation. 
In case the patient has had previous ablation procedures, or if the anatomy of the pulmonary veins is unusually complex, laser ablation may not be suitable. Mapping of electrical signals and analysis of the atria at the beginning of the ablation procedure will help evaluate what will be the best technique. At any case, any chosen procedure can be stopped and another technique can be used instead or as a supplementary tool at any time during the procedure.

View throug ballon to pulmonary veins. The green position marker allows exact aiming. Rapid fibrillations are visible

 

 

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